12 Nisan 2016 tarihinde Marmaray Ayrılıkçeşmesi İstasyonundan Kazlıçeşme İstasyonu istikametine Hat-2’den gitmekte olan 10023 numaralı tren Ayrılıkçeşmesi – Üsküdar İstasyonları arasında kalan Üsküdar doğu giriş km: 48+364 de bulunan ve Marmaray Hat-2’den Hat-1’e geçişi sağlayan “S” makas üzerindeki M02 numaralı oynar göbekli basit makas üzerinde makasın göbek bölgesinde saat 07:52’de deray etmesi kazasına dair KAİK(Kaza Araştırma  ve İnceleme Kurulu) Raporu geçtiğimiz hafta başında KAİK resmi internet sitesinde kamuya açık olarak yayınlandı.

İnceleme raporu incelendiğinde Kaik tarafında hazırlanan en kapsamlı, açıklayıcı ve öğretici rapor içeriğine sahip olduğu görülmektedir. Bu durumda Marmaray’ın iş akışları ve süreçlerinin yazılı, uygulanabilir ve kontrol edilebilir şekilde hazırlanmış olmasından kaynaklı olduğu düşünülmektedir. Sistematik bir kaza incelemesi yapılabilmesi için süreç bazlı çalışmanın ne kadar önemli olduğunu gösteren bu örnek olayda organizasyonun kusursuza yakın bir çalışma mekaniğine sahip olmasına rağmen insan faktörü bozucu bir etken olarak sisteme olan etkisi gözler önüne serilmektedir. Rapor incelendiğinde personelin iş rutinlerine ve acil eylem senaryolarına yetkisizce müdahale ettiği ve yetkisiz sorumluluk aldığı gözlemlenmiştir.

Tüm insan hatası vurgusuna rağmen bu tip büyük sosyal etkisi olabilecek olay ve kazalarda kaza incelemesinin yanında bir kaza/olay simülasyonunun yapılarak kazanın incelenmesinin daha faydalı olacağı düşünülmektedir.

KAZA RAPORU TAM METNİNE ULAŞMAK İÇİN TIKLAYINIZ

Ne olmuştu?

12 Nisan 2016 tarihinde Marmaray’da deray(Ayrıntılar için tıklayınız) meydana gelmiş ve kaza sonucu sistemin normale dönmesi 1 günden fazla sürmüştü. Yaşanan kaza da ölüm yada yaralanma olmazken İstanbul da iki kıta arasındaki toplu taşıma sistemi bir günlüğüne büyük bir kaos yaşamıştı.