KAİK İZMİR LOKOMOTİF İLE İZBAN BANLİYÖ TRENİNİN ÇARPIŞMA KAZASINA İLİŞKİN KAZA İNCELEME RAPORUNU YAYINLADI

26 Haziran 2016 tarihinde saat 20:25’de, 31135 nolu Konya Mavi Trenini temin etmek üzere Halkapınar Lokomotif deposundan çıkan 33042 nolu tek lokomotif, Halkapınar-Alsancak arası seyri esnasında Alsancak İstasyonu girişinde S06A sinyali sonrası 02 nolu basit makasın limitinde Kemer yönünden Alsancak Gara giden 30164 nolu İZBAN Banliyösü ile çarpışmasına ait kaza inceleme raporu KAİK tarafından yayınlandı.  İlgili raporun sonuçlar kısmı incelendiğinde;

“Kırmızı Sinyal İzinli Geçişler TCDD tarafından tutulan “Kırmızı Sinyali İzinli Geçiş Formları” incelendiğinde, kaza öncesi son bir aylık kayıtlarda farklı etkenlere bağlı olarak kırmızı sinyal geçiş izinleri verilmesi hususu dikkate alındığında; Arızi durumlarda tren trafiğinin aksatılmaması için uygulanan kırmızı sinyali izinli geçişlerin devamlılık arz eden bir durum olduğu tespit edilmiştir. Bu durumun devamlılık arz etmesinin trenlere dur bildirisi veren kırmızı sinyal geçişlerinin personelde olağan bir durum olduğu algısının oluşabileceği sonucuna ulaşılmıştır.  İzinli kırmızı geçişlerin sıkça yaşanıyor olmasının nedenlerini tespit amacıyla sinyalizasyon sisteminin bölge trafik kapasitesine yeterliliği, arızaların sıkça yaşanmasının sebepleri ve izinli kırmızı geçiş yaptırılma zorunluluklarının tespiti için kapsamlı bir teknik analizin olmamasının bir eksiklik olduğu sonucuna ulaşılmıştır.
Kırmızı Sinyal İhlalleri TCDD kayıtlarından anlaşıldığı üzere, farklı makinistlerce birçok kez kırmızı sinyal ihlallerinin gerçekleştiği tespit edilmiştir. TCDD psikolog raporlarında, makinistlerin, sinyal arızalarının çok olması ve izinli kırmızı sinyal geçişlerinin sıkça yaşanması nedeniyle, durması gerektiği bilgisinin yerine “sinyal arızalıdır geçebilirim” düşüncesini koyabildiği tespit edilmiştir. Makinistlerde genel olarak kırmızı geçişlerin riskleri hakkındaki bilincin yeterli olmadığı sonucuna ulaşılmıştır. Kırmızı sinyal ihlallerinin sıkça gerçekleştirilmiş olmasının tam olarak neden kaynaklandığına ilişkin teknik analizlerin yapılmamış olması, sinyalizasyon sisteminin bölge trafik kapasitesine yeterli olup olmadığı, sinyal arızalarının fazla yaşanması, personelin kırmızı ihlali yapmalarına neden olan psikolojik ve çevresel etkilere ilişkin kapsamlı analizlerin yapılmamış olması durumlarının bir eksiklik olduğu sonucuna ulaşılmıştır.
ATS Ekipmanları ve Sinyal Durumu Kazaya karışan DE 33042 tek lokomotifin ATS ekipmanları, S06A sinyalinin konumu ve ATS yer magneti durumu incelendiğinde, lokomotifte bulunan ATS elektronik ekipmanlarının çalıştığı anlaşılmıştır. Ancak kırmızı geçişi algılamış olmasına rağmen lokomotif acil frenlemeye geçememiştir. Bunun nedeni olarak ise lokomotif üzerinde bulunan ATS vanasının manuel olarak kapatılmış olması sonucuna ulaşılmıştır. Ayrıca farklı lokomotiflerin dijital ATS kayıtları incelendiğinde, farklı birçok lokomotifin de ATS frenleme vanaları kapalı durumda trafiğe çıktığı tespit edilmiştir. Sefere çıkan lokomotiflerin çoğunda bu şekilde ATS vanalarının kapalı olması, trenin herhangi bir makinist hatasında ya da herhangi bir arıza nedeniyle trenin kırmızı sinyali geçişi durumunda otomatik olarak frenlemesinin önüne geçilmesi anlamına gelmektedir. Personelce bu riskin önemli görülmediği sonucuna ulaşılmıştır. Kaza sonrası vanaların manuel olarak kapatılmasının engellenmesi için mühürleme şeklinde önlem alınmış olduğu gözlemlenmiştir. Ancak online olarak takip edilebilmesine rağmen bu şekilde kapalı vaziyette lokomotif ve setlerin hatta çalışmasına müsaade edilmesi de konunun önemsenmediği düşüncesini doğurmaktadır.  Sinyalle ilgili olarak ise sinyalin ve ATS magnetinin düzgün çalıştığı tespit edilmiştir. Ancak yapılan testlerde, S06A sinyalinin kazanın gerçekleştiği 2 nolu makas limitine olan mesafesinin yetersiz oluşu ya da ATS frenlemesinin mesafesinin fazla olması nedenleriyle, ATS vanası kapalı olmadan yapılan kırmızı geçiş ATS frenlemesi durumunda da lokomotifin 2 nolu makas limitini geçmeden duramadığı yapılan saha testleriyle tespit edilmiştir. Acil durumda treni durdurmak için trenlerde bulunan ATS sistemlerinin sinyal yerleşimleri ya da frenleme mesafeleri nedeniyle hali hazırda tehlikeli bölgeye girmeden treni durduramadığı sonucuna ulaşılmıştır. Sinyalizasyon sistemindeki arızalar veya kumanda merkezinin sinyali geçiş için açamadığı durumlarda verilen kırmızı geçiş izinlerinde ATS sisteminin treni seri frenlemeye geçirmemesi için ATS kumanda panosu üzerinden sistem iptal edilerek sinyalin geçilmesi bir gerekliliktir. Kırmızı sinyali izinli geçişlerde sistemin panodan manuel iptal edilmesinin unutulması durumlarında trenin seri frene geçmesi ve yeniden harekete hazır hale gelmek için beklenmesi zaman kaybına yol açan husus olduğu yapılan şifahi görüşmelerden anlaşılmıştır. ATS sisteminin personelce manuel olarak vanasının kapatılmasının sıkça yapılan izinli kırmızı geçişler nedeniyle olabileceği sonucuna ulaşılmıştır. 5.4. Telsiz Konuşmaları TCDD personelinin aralarında geçen telsiz konuşmalarında TCDD Telsiz Yönetmeliği ve THTY hükümlerine uymayan konuşma kalıpları ve günlük dilin kullanıldığı tespit edilmiştir. Telsiz konuşmalarında resmi konuşma dilinin kullanılmasına ve yönetmelik hükümlerinin uygulanmasına gerekli önemin verilmediği sonucuna ulaşılmıştır. Kayda giren telsiz haricinde cep telefonu ve sabit telefonlarla da trafiğe ilişkin bazı işlemlerin yapılmasının da trafik yönetimi için bir karmaşa oluşturabileceği sonucuna varılmıştır.
Acil Eylem Yönetimi Meydana gelen kaza sonrası yapılan telsiz görüşmeleri ve diğer kayıtlar incelenerek, kaza sonrası acil eylem yönetimi açısından bakıldığında;  Kumanda merkezindeki trafik kontrolörünün tek başına acil durumu yönetmeye çalıştığı düşünülmektedir. Kaza mahalli bitişiğindeki yoldan geçerek Alsancak istasyonuna gitmesi gereken 30161 nolu İZBAN setinin makinisti ile trafik kontrolörü arasında geçen telsiz konuşması dikkati çeken bir husustur. Trafik kontrolörünün 30161 nolu trene yolu kontrol edip itinalı bir şekilde ilerleyerek kaza mahallinin bitişiğindeki yoldan geçmesi talimatının ardından bir itfaiye personelinin treni engellemesi hususu dikkat çekicidir. Trafik kontrolörünün aynı makiniste trenden inerek bir yetkili bulup konuşmasını istemesi hususu da trafik kontrolörüne acil eylem yöneticisinin kim olduğunun bildirilmediği hususunu düşündürmektedir. Acil eylem yönetimine ilişkin yönergenin bulunmasına rağmen, arızi işletim senaryolarının olmadığı, bu ve benzeri acil durumlarda, sahayı göremeyen kumanda merkezi personeline trafiği nasıl sağlayacağı konusunda bilgi akışının sağlanamadığı sonucuna ulaşılmıştır. Acil eylem ve arızi işletim hususlarında anlaşılır, uygulanabilir ve efektif akış şemalarının olmadığı ya da yetersiz olduğu sonucuna ulaşılmıştır.
Emniyet Yönetim Sistemi Risk Analizi Kaza öncesi kazanın meydana geldiği bölge açısından ve ATS sistemi açısından risk analizi yapılıp yapılmadığı hakkında bir kayda ulaşılamamıştır. ”

kanılarına yer verildiği görülmektedir.

İlgili Raporun Tamamını buradan ulaşabilirsiniz.

Bir Cevap Yazın

Top